Геморрагический инсульт
Чаще всего острые нарушения кровообращения в головном мозге случаются в результате ишемических процессов – закупорки сосудов определенной области тромбом или эмболом. Несколько реже у пациентов может возникать геморрагический инсульт – спонтанно возникающее, не связанное с травмой черепа, кровоизлияние в области серого или белого вещества головного мозга, его оболочек. Оно формируется в результате разрыва стенки артерий при наличии различных патологий сердечно-сосудистой системы или других органов и тканей, нарушений обмена веществ.
Основная опасность кровоизлияния в том, что при разрыве сосуда кровь вытекает наружу, пропитывает вещество мозга, скапливается, образуя гематому и сдавливает, повреждает ткани, что ведет к их отмиранию. В результате страдают те функции, которые выполнял пораженный участок мозга, развивается инвалидность. При обширном геморрагическом инсульте, когда страдает значительная часть нейронов, человек может погибнуть.
Чаще всего геморрагический инсульт возникает на фоне резкого повышения АД, если мозговые сосуды повреждены атеросклерозом, в их стенках есть аневризмы или мальформации. Возникает резкая и невыносимая головная боль, сильная тошнота, расстройства сознания с очаговой неврологической симптоматикой и типичными признаками инсульта (проблемы речи, паралич лица или конечностей). Подтвердить диагноз может только невролог или нейрохирург по данным осмотра в сочетании с данными КТ или МРТ. Лечение должно быть начато немедленно после установления диагноза, это может спасти жизнь и ограничить очаг поражения1.
Причины геморрагических инсультов
Согласно МКБ-10 данный вариант патологии кодируется как I61. Внутримозговое кровоизлияние. Дополнительно могут указываться причины, в результате которых развился инсульт – мальформации, аневризма сосуда или гипертонический криз.
Геморрагический инсульт возникает внезапно – предсказать его развитие крайне сложно, особенно при отсутствии у пациента тех или иных факторов риска. Любые провоцирующие факторы, которые нарушают целостность стенок сосудов в мозге, могут привести к развитию кровоизлияния. Чаще всего сталкиваются женщины или мужчины в возрастной группе 45-65 лет, особенно страдающие патологиями сердечно-сосудистой системы, переносящие психоэмоциональные стрессы, имеющие обменно-метаболические расстройства. Среди ключевых причин геморрагического инсульта можно выделить:
- Наличие аневризмы – мешкообразного выпячивания, «грыжи» в стенке артерии, внутри которой скапливается кровь. По мере повышения давления «мешочек» становится все больше, стенка его истончается и может разрываться.
- Артериальная гипертензия как первичного, так и вторичного происхождения. На фоне длительного повышения давления, особенно с резкими кризовыми эпизодами, нагрузка на стенки артерий возрастает. Они становятся более тонкими, риск их разрыва существенно возрастает.
- Мальформации сосудов – это аномалии их строения, при которых возникает мостик между рядом расположенными артерией и веной. Чаще всего это врожденные дефекты, при которых риск кровотечений повышен.
- Различные варианты коагулопатий – нарушения в свертывающей системе крови. При этом даже незначительные повреждения сосудов могут вызвать образование крупных гематом.
- Амилоидная ангиопатия мозговых сосудов – это отложение в стенках сосудов особых белков – бета-пептидов, которые провоцируют истончение стенок. Становясь хрупкими, сосуды чаще разрываются.
- Васкулиты – это воспалительные процессы в стенках сосудов, из-за которых они становятся тонкими и хрупкими.
- Передозировка препаратов из группы антикоагулянтов, средств для растворения тромбов. В результате кровь плохо свертывается, что может грозить кровотечением.
Негативно влияют на сосудистые стенки различные эндокринно-обменные нарушения. Особенно часто возникает нарушение обмена липидов с формированием атеросклероза – отложением «плохого» холестерина на внутренней поверхности сосудов, образованием очаговых его скоплений – бляшек. Такие сосуды более хрупкие, они хуже выдерживают колебания давления.
Не менее опасен и сахарный диабет. При нем стенки артерий «засахариваются», пропитываясь избытком глюкозы, из-за чего они становятся ломкими. При частых скачках АД возможен их разрыв1.
Факторы риска
Помимо непосредственных причин выделяют еще и факторы риска геморрагического инсульта. Определенную роль играет возраст и текущий образ жизни, уровень физической активности и вредные привычки. Все это в совокупности, например, малоподвижность, избыточный вес, нездоровое питание в комбинации с курением и приемом алкоголя, приводят к изменению вязкости крови, атеросклерозу, тромбозу или кровоточивости и повреждениям сосудов. Иногда внутримозговыми кровотечениями могут осложняться ишемические инсульты, если восстанавливается кровоток в пораженной области, где были повреждены сосуды.
К дополнительным факторам риска можно отнести:
- Ранее имевшиеся острые нарушения мозгового кровообращения.
- Возраст старше 60 лет.
- Наличие системных поражений соединительной ткани, аутоиммунных процессов.
- Хронические интоксикации.
- Систематический дефицит витаминов, микроэлементов и биологически активных соединений.
В совокупности наличие сразу нескольких факторов риска взаимно повышает риск развития кровоизлияния.
Классификация геморрагического инсульта
В зависимости от локализации разрыва сосуда и образующейся гематомы, выделяются различные виды геморрагического инсульта. Определение точного варианта ОНМК важно для выбора тактики лечения и прогноза в отношении жизни и здоровья, возможности восстановления после кровоизлияния.
Выделяются:
- Паренхиматозное кровоизлияние – кровь вытекает из сосуда, пропитывая непосредственно саму нервную ткань.
- Внутрижелудочковое – кровь скапливается внутри одного из желудочков мозга, включенного в общую систему циркуляции ликвора (спинномозговой жидкости).
- Субдуральная гематома – разрыв сосуда с кровоизлиянием под область твердой оболочки мозга.
- Эпидуральная – скопление крови над твердой оболочкой мозга.
- Субарахноидальное кровоизлияние – скопление крови в области между паутинным пространством и мягкой мозговой оболочкой.
Образование гематомы приводит к механическому сдавлению мозговой ткани и пропитыванию ее кровью, ее форменными элементами и плазмой, что ведет к отеку и гибели нейронов, нарушению кровоснабжения и некрозу поврежденной части головного мозга. Страдают те функции, которые осуществлялись этой областью – когнитивные, двигательные, слуховые, зрительные. Обширная гематома может вести к отеку мозга и гибели2.
Отличие от ишемического инсульта
Основное отличие этих двух видов ОНМК – в механизме повреждения тканей. Так, после геморрагического инсульта неврологические и общие нарушения связаны с тем, что мозг повреждается из-за разрыва сосудов и вытекающей из него крови. Обычно эти поражения достаточно обширные, устранить кровотечение не всегда просто, как и образующуюся гематому.
При ишемическом инсульте повреждения связаны с закупоркой сосуда тромбом или эмболом (оторвавшийся тромб, жировая бляшка, воздушный пузырек). Степень тяжести зависти от того, какого диаметра поврежденный сосуд и насколько длительно страдают ткани. Чем быстрее будет восстановлен кровоток, тем лучше прогнозы3.
Основные проявления
Прежде всего, для геморрагического инсульта характерно внезапное острое начало. Разрыв сосуда может случиться в любой момент на фоне физического или нервного перенапряжения. Симптомы проявляются достаточно резко и быстро. Для этой формы ОНМК типично сочетание общемозговой симптоматики и очаговых проявлений.
Первыми возникают сильнейшая, мучительная и не купируемая головная боль, которая нарастает и провоцирует нарушения сознания. Затем проявляются уже и очаговые неврологические нарушения.
Среди общемозговых симптомов геморрагического инсульта можно выделить:
- Головную боль, которая развивается внезапно, на фоне полного благополучия. По ощущениям она буквально разрывает голову изнутри. Нередко ей сопутствует мучительная тошнота с рвотой, которые не приносят облегчения. Иногда также возникает прогрессирующее нарушение сознания по мере усиления болевых ощущений.
- Расстройства сознания зависят от локализации очага и его обширности. Если это большая зона поражения, возникает потеря сознания с коматозным состоянием. Кроме того, могут отмечаться менингеальные симптомы – раздражение мозговых оболочек с напряжением задне-шейной группы мышц, а также судорожные припадки.
Среди очаговых неврологических симптомов можно выделить следующие проявления:
- Нарушение речи (смазанность, невозможность произнести слова).
- Нарушения глотания.
- Парезы и параличи, при которых страдает одна половина лица и тела. Страдают движения рукой и ногой, лицо «провисает», не закрывается веко, опускается угол рта.
Во многом набор симптомов будет зависеть от того, где расположено кровоизлияние. Так, если поражена лобная и теменная зона, височная область, ответственная за движение в области верхних или нижних конечностей, возникают параличи или парезы (частичный паралич со слабостью мышц). Тогда люди могут внезапно выронить из рук предметы, внезапно упасть и потерять сознание. При сохраненном сознании люди жалуются, что сильно болит голова, присоединяются многочисленные приступы рвоты.
Наиболее тяжело могут протекать инсульты, поражающие область ствола мозга. Это связано с тем, что в этой области расположены жизненно-важные центры – терморегуляции, сосудистого тонуса, дыхания. Помимо этого в данной зоне расположен мозжечок, ответственный за координацию движений и равновесие.
Помимо них, в области ствола мозга залегают еще и ядра черепно-мозговых нервов, контролирующих работу мышц лица, процессы глотания и четкость речи, произношение звуков, движение глазами. При инсульте, затрагивающем ствол мозга, может страдать терморегуляция с повышением температуры или резким ее снижением, расстраивается дыхание, возникают сильные головокружения и шаткая походка, рвота, которая не прекращается, слабеет рука или нога с одной стороны. Лицо становится ассиметричным, нарушается глотание слюны, расстраивается речь, угнетено сознание вплоть до комы3.
Начальные проявления геморрагического инсульта
Если распознать геморрагический инсульт на ранней стадии, прогноз в отношении жизни и здоровья будет лучше. Но проявления будут во многом зависеть от размеров образующейся гематомы и ее точного расположения. Особенно важно участие близких людей, которые могут вызвать врачей неотложки и спасти жизнь пострадавшему.
Стоит обращать внимание на следующие проявления:
- Ползание мурашек, покалывание на коже, онемение на одной половине лица.
- Развитие тошноты, которая ведет к повторной рвоте.
- Нарастающая головная боль, особенно сильная в области глаз и за глазницами.
- Нарушение движений и координации.
- Учащение пульса, потливость, сердцебиение.
- Учащение пульса, потливость, сердцебиение.
Эти жалобы человек может предъявить, если сохраняется сознание. При геморрагических инсультах возможны обмороки, при которых нельзя приводить пострадавшего в чувство привычными методами, это может только навредить. Если нарушается сознание, оно может иметь несколько стадий регрессии, и прогнозы в отношении восстановления будут различными.
Возможны:
- Оглушение – сознание изменено незначительно, пострадавший человек с трудом осознает то, что происходит вокруг него и может слабо реагировать на окружающих людей.
- Сомноленция – реакции на внешние раздражители нет, но глаза открыты, сердцебиение и дыхание не нарушено.
- Сопор – похожее на сон состояние, но при нем сохранен глотательный рефлекс, а зрачки реагируют на свет.
- Коматозное состояние – реакции на внешние раздражители полностью отсутствуют, жизнь пациента поддерживается за счет аппаратуры.
Чем хуже состояние сознания, тем выше шанс летального исхода: при коматозных состояниях только примерно 10% людей возвращаются к жизни3.
Проявления в острой фазе
Динамика клинических симптомов при инсульте может включать последовательную смену целого ряда синдромов. Они формируются как следствие расстройств мозгового кровообращения и прогрессивного отмирания нервных клеток. На основании сочетания этих синдромов между собой можно заподозрить инсульты даже в тех ситуациях, когда сознание человека не нарушено. В остром периоде обращают на себя внимание следующее:
- Анизокория – разные размеры зрачков, один может быть расширен, другой – сужен.
- Рефлексы снижены, обращает на себя внимание резкое торможение реакции зрачков на воздействие света.
- Выявляется окулоцефалический рефлекс. При повороте головы человека в коматозном состоянии зрачки будут смещаться в противоположную сторону.
- Возникает бульбарный синдром. Резко снижается тонус глотательных и жевательных мышц, языка, из-за чего страдает речь и глотание.
- Отмечается псевдобульбарный синдром. Формируется расстройство глотания и жевания, проблемы с речью на фоне сохраненного мышечного тонуса4.
Возможные прогнозы
Сразу после развития ОНМК крайне сложно составлять прогноз при геморрагическом инсульте, речь идет о спасении жизни, возможности полного выздоровления будут оцениваться позднее. Состояние пациента оценивают в динамике, первые дни после ОНМК человек постоянно находятся в стационаре под контролем врачей, корректируются все показатели жизнедеятельности, устраняются последствия ишемии мозга.
В развитии патологии выделяют несколько критических периодов, в дальнейшем влияющих на последствия после геморрагического инсульта. Вероятность рецидива кровотечения в эти сроки максимальна. Обычно первый рецидив случается в период 2-3 суток с момента инсульта, а второй – на 10-12 сутки.
Диагностика
Чтобы предупредить опасные для жизни осложнения геморрагического инсульта и подобрать максимально эффективное лечение, которое поможет сохранить жизнь и здоровье, важно как можно скорее после развития кровотечения доставить пациента в стационар. Определить, что это именно ОНМК с геморрагическим компонентом помогает следование четкому алгоритму диагностики:
- Врач собирает подробный анамнез, в том числе со слов родственников или окружающих. Важно определить, как начинался инсульт.
- Параллельно со сбором анамнеза проводится полный осмотр и неврологическое обследование, отмечается наличие типичных проявлений и жалоб. Если сознание нарушено, оценивается степень его расстройства.
- Немедленно назначается КТ или МРТ для определения объема, локализации гематомы и степени повреждения мозговых структур. Для определения гематомы лучше подходит КТ.
- Дополнительно берутся анализы крови – общий, биохимия, обязательно оценивается свертывание, измеряется уровень глюкозы и газы крови.
Врач оценивает все результаты исследований в совокупности, определяя тактику ведения пациента и необходимый объем неотложной помощи и последующей терапии4.
Как проводится лечение
Любые варианты лечение при геморрагическом инсульте проводят только в отделении реанимации и профильном стационаре. Могут применять как консервативную терапию, так и оперативное лечение в зависимости от клинической ситуации. При коматозном состоянии необходимо подключение к аппаратам жизнеобеспечения ИВЛ, инфузоматам для подачи препаратов, динамическое снятие ЭКГ, пульсоксиметрия.
Если ранее применялись кроверазжижающие препараты или антикоагулянты, их отменяют, вводят плазму с факторами свертывания, препараты тромбоцитов, филлохинон. Проводят коррекцию давления и пульса, уровня глюкозы крови и электролитов.
Одним из препаратов в лечении геморрагических инсультов является Глиатилин. Он помогает защитить нейроны от повреждений при гипоксии и ишемии, стимулирует нейрогенез – восстановление нервных клеток после повреждения. Препарат помогает обеспечивать поступление необходимого количества питательных веществ и кислорода к нейронам. Кроме того, это донатор холина, необходимого для нормализации функций холинергической системы, которая сохраняет когнитивные функции, восстанавливает нарушение в области двигательных путей.
При инъекционном или пероральном применении препарат проникает в нервные клетки, распадаясь на составные части – холин и глицерофосфат. Первый принимает участие в образовании нейромедиатора ацетилхолина, второй – восстанавливает клеточные оболочки. Таким образом реализуется комбинированный эффект – стимуляция холинергической системы, усиление питания мозга и защита его клеток5.
Глиатилин
Применяют схему лечения инъекционно внутримышечно в суточной дозировке 1000 мл (одна ампула) на протяжении 10 суток. Затем переходят при пероральные формы – применяют капсулы по 400 мг 2-3 раза в сутки. Если человек не может глотать капсулы в силу расстройств неврологического характера, их можно заменить флаконами с раствором по 600 мг дважды в сутки. Курс терапии от 3 до 6 месяцев. Длительность лечения будет определяться врачом, исходя из особенностей нарушений движений и возраста человека.
При росте гематомы и давлении ее на нервные структуры, может потребоваться хирургическое ее удаление с клипированием пораженного сосуда.
Реабилитация
Процесс восстановления после геморрагического инсульта будет длительным. Он начинается еще в стационаре и затем продолжается в условиях специализированных центров. Нужно постепенно заместить утраченные функции мозга за счет соседних участков и частичного нейрогенеза в зоне поражения. Комплекс подбирается индивидуально, нужно ежедневное выполнение упражнений, гимнастики, проведение массажей, прием назначенных лекарств. Объем восстановления после инсульта зависит от возраста, обширности поражения и последующего строгого соблюдения всех рекомендаций специалиста в периоде восстановления6.
